ED治療問診表｜起福クリニック

症状について該当する項目を選んでください。

性的興奮をして勃起しても十分に硬くならない時が増えている。

勃起しても長続きせず、中折れしてしまうことが多くなった。

性的興奮があっても勃起しないか、挿入できない時がある。

最近性行為に自信がなくなっている。

最近性行為に満足感が得られなくなっている。

勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか

性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか

性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか

性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか

性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか

喫煙量

飲酒量

今までに治療を受けたことのある病気は？

現在治療中の病気は？

現在服用中の薬は？

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ED治療薬を併用できない薬があることをご存じですか？以下に該当される方は

ED治療薬を服薬できませんので、ご承知おきください。

以下に該当しない「以下に該当しない」にチェックを入れてください。